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Le Médecin malgré lui. Molière
ACTE II SCÈNE IV
LUCINDE, VALÈRE, GÉRONTE, LUCAS, SGANARELLE, JACQUELINE.
SGANARELLE.— Est-ce là, la malade?
GÉRONTE.— Oui, je n'ai qu'elle de fille: et j'aurais tous
les regrets du monde, si elle venait à
mourir.
SGANARELLE.— Qu'elle s'en garde bien, il ne faut pas qu'elle
meure, sans l'ordonnance du
médecin.
Les Morticoles. L.A. Daudet
« Notre capitaine était soumis au même atroce régime,
car les Morticoles sont passionnés pour une égalité apparente » p13 Ed.
1894 Bibliothèque Charpentier
Utopie noire. Les Morticoles sont des médecins, maîtres de
leur domaine où ils imposent la Lex Medica.
Citation de Oscar Wilde ; Œuvre :
Véra ou les Nihilistes - 1880
« Il n'y a pas de limite à la tyrannie d'un homme, mais
il y aura une limite à la souffrance de tout peuple.
·
Yves
Couvreur MD Anatomie Pathologique CHU de Charleroi et Laboratoire CMP
(Bruxelles)
La souffrance du
soignant est une maladie, intriquée, à
la fois de la personne soignante et de la société soignée.
Cette affection touche toutes les catégories de soignants dans toutes les régions du monde et représente, statistiquement un danger massif.
Elle commence dès avant la fin de la formation des soignants; elle s’insinue de manière continue en ruinant la victime, et les victimes des victimes, en empruntant une sorte de « montée au Calvaire » : tout d’abord par l’insatisfaction au travail, la désaffection pour le travail, la perte d’empathie, la dépression, le syndrome d’épuisement (burnout), des idées suicidaires, des comportements immoraux voire illégaux, le suicide comme « fin du chemin ».
Le constat est indiscutable, indiscuté.
Cette affection touche toutes les catégories de soignants dans toutes les régions du monde et représente, statistiquement un danger massif.
Elle commence dès avant la fin de la formation des soignants; elle s’insinue de manière continue en ruinant la victime, et les victimes des victimes, en empruntant une sorte de « montée au Calvaire » : tout d’abord par l’insatisfaction au travail, la désaffection pour le travail, la perte d’empathie, la dépression, le syndrome d’épuisement (burnout), des idées suicidaires, des comportements immoraux voire illégaux, le suicide comme « fin du chemin ».
Le constat est indiscutable, indiscuté.
Des propositions
globales, préventives, mais aussi coercitives doivent être rapidement mises en
place.
Notre
rencontre avec la souffrance du soignant a été d’emblée prise à contre-pied, en
effet, la recherche en anglais et en français sur les mots
clés : « souffrance, dépression, …. du soignant » et
variantes n’ont donné qu’un nombre très restreint de réponses de la littérature
scientifique. Par contre, il suffit de remplacer « souffrance,
dépression… » par « burnout » pour déclencher une avalanche
d’articles.
Le concept
de « staff burn-out » (ou burnout) a été (ré)introduit en 1974 par Freudenberger
H. J. (Staff burn‐out,
1974) [1] ;
une grille d’évaluation a été proposée
par Maslach (1986) . Le terme de
« syndrome d’épuisement » en est la traduction française.
Sa mesure a fait l’objet de plusieurs méthodes.[2] Certains tests sont même disponibles online.[3]
La définition du burnout à cette époque, est toujours valable aujourd’hui[4], mais dans une acception restreinte ne concerne que l’épuisement au travail alors qu’actuellement le concept du mot burnout aurait tendance à déborder de tous côtés…
Sa mesure a fait l’objet de plusieurs méthodes.[2] Certains tests sont même disponibles online.[3]
La définition du burnout à cette époque, est toujours valable aujourd’hui[4], mais dans une acception restreinte ne concerne que l’épuisement au travail alors qu’actuellement le concept du mot burnout aurait tendance à déborder de tous côtés…
Dans une étude de 1995,
Cette définition du « Burnout » a été
ensuite étendue et précisée: « Burnout
is a prolonged response to chronic emotional and interpersonal stressors on the
job, and is defined by the three dimensions of exhaustion, cynicism, and
inefficacy. »[6]
par (Maslach, C., Schaufeli,
& Leiter, 2001).
La traduction en langue française exprime le même triptyque
par les concepts repris dans l’étude (Vandenbroeck & et Al., 2013) :
·
Epuisement
émotionnel et/ou mental
·
Dépersonnalisation[7]
·
Diminution
de l’accomplissement personnel[8]
Ces
paramètres sont quantifiables, mais à prendre « cum grano salis » car
il ne s’agit pas d’une mesure réellement universelle et reproductible
parfaitement. Prudence, donc dans l’interprétation des chiffres![9]
La frontière
entre burnout et dépression semble floue, au moins pour certains auteurs dans
une publication récente[10] ;
voilà qui ne simplifie pas l’étude du
phénomène !
La version
en Anglais est nettement plus claire et donne une « cinétique » au
burnout.
Cette acception n’a cessé de s’étendre puisque en
2013, le concept de « burnout du couple » apparaît.[11]
Un certain dévoiement sémantique s’est instauré, la dépression « classique », existentielle se dissimule progressivement derrière un burnout, lequel semble davantage socialement acceptable, même justifiable au regard des proches et des collègues de travail.
Un certain dévoiement sémantique s’est instauré, la dépression « classique », existentielle se dissimule progressivement derrière un burnout, lequel semble davantage socialement acceptable, même justifiable au regard des proches et des collègues de travail.
On constate
rapidement qu’il existe une littérature abondante depuis une vingtaine
d’années, mais ces articles font
essentiellement référence au phénomène d’épuisement (« Burnout ») du
personnel soignant ; la souffrance quant à elle est peu évoquée[12],
et encore mal mesurée en ce 25
septembre 2014[13],
à quoi il faut ajouter les états dépressifs, [14]
lesquels peuvent être mesurés, quantifiés depuis longtemps.[15]
Ce constat de fait est d’autant plus inquiétant qu’il s’agit d’un phénomène mondial et massif.[16] (Voir plus loin)
Ce constat de fait est d’autant plus inquiétant qu’il s’agit d’un phénomène mondial et massif.[16] (Voir plus loin)
Est-il nécessaire d’imaginer l’au-delà du burnout, la
fin du chemin pour les soignants se nomme « idée de suicide »[17],
et, dans un nombre assez effrayant par des suicides accomplis?[18]
En un mot : l’accident est assez bien décrit,
mais pas vraiment ce qui y conduit, et encore moins ce qui permettrait de le
prévenir, nonobstant les incontestables initiatives prises çà et là.
En conséquence, il conviendrait de reprendre la problématique
en amont du burnout, en y ajoutant à la notion de « staff » (équipe
professionnelle) une dimension
individuelle non-professionnelle[19].
De plus, les dispositions visant à détecter et traiter la souffrance des
soignants en 2014 se concentrent quasi uniquement sur les soignants travaillant
dans un cadre hospitalier, confrontés aux situations « dures » telles
que soins palliatifs, soins intensifs, maladies mentales et neurodégénératives,
…
Très peu est fait pour les autres soignants en contact direct avec les soignés ; rien pour services techniques ou considérés comme « sans risques ». Pour les soignants non-salariés qui représentent la quasi-totalité des médecins, on en est encore aux études et aux propositions, si l’on excepte la mise en place d’initiatives éparses, utiles, mais pas à la mesure des enjeux.
Très peu est fait pour les autres soignants en contact direct avec les soignés ; rien pour services techniques ou considérés comme « sans risques ». Pour les soignants non-salariés qui représentent la quasi-totalité des médecins, on en est encore aux études et aux propositions, si l’on excepte la mise en place d’initiatives éparses, utiles, mais pas à la mesure des enjeux.
Les fragilités intrinsèques des individus, leurs
résonnances intérieures face aux duretés de leur métier, et peut-être les
soubassements psychologiques du choix dudit métier mériteraient sans nul doute
des études « bottom-up ».
Le choix de telle ou telle spécialité médicale ou paramédicale n’est certainement pas anodin : Pourquoi souhaite-t-on de devenir Anatomopathologiste, Psychologue, Infirmière en psychiatrie, Médecin généraliste, Gynécologue, …[20] ? En quoi cela répond-il déjà (partiellement) à des besoins psycho-affectifs profonds du soignant, possible source de dynamisme professionnel, mais aussi à des points de moindre résistance de l’individu. [21]
A l’inverse, des choix de carrière motivés par le besoin de pouvoir, de lucre voire pire devraient être beaucoup mieux perçus en amont afin d’éviter au soigné des déboires parfois terrifiants.[22]
Entre trop et trop peu d’empathie du soignant envers le soigné, cette empathie pouvant fluctuer énormément au cours d’une carrière en fonction des environnements professionnels et familiaux, des accidents de la vie…[23]
De
souffrants, les soignants peuvent en arriver à commettre des erreurs ou des fautes professionnelles [24]
voire même devenir des agresseurs.[25]Lesquelles
erreurs et agressions devenant elles-mêmes cause de souffrance ; le cercle
vicieux.
La mise en place
de politiques concrètes est rare, voire inexistante à quelques exceptions près.
Récemment, on a vu apparaître des techniques d’évaluation quantitative de la
souffrance chez les professionnels de santé.[26]
L’interdisciplinarité
[27]semble
aussi avoir sa raison d’être et de se développer, mais que penser, alors, de
tous les thérapeutes (médecins, et non-médecins) qui travaillent en solo ?
Quelques
réponses au chapitre POURQUOI RIEN (OU SI
PEU…) N’EST FAIT?
Résumé :
Il faut
élargir la notion de la souffrance du soignant en amont du classique burnout
Dans
l’introduction, nous avons colligé un certain nombre d’articles concernant la
souffrance du soignant ; 40 ans se sont déjà écoulés depuis la première
irruption du burnout, comme marqueur de cette problématique. Il est probable
que ce concept soit beaucoup plus ancien[28],
mais peu importe, au fond, ce qui compte est sa mise au jour dans sa forme
moderne
Il existe
une augmentation régulière – dans la littérature scientifique- de l’importance
de déceler et de prévenir le burnout des soignants, mais les articles évoquant
la prévention[29]n’ont
pas paru s’accompagner d’actions concrètes en rapport avec le caractère
universel du problème, et les articles les plus récents (2014) témoignent encore
largement du blocage au stade de l’état
des lieux[30].
Ceci étant, les mentalités sont, fort heureusement en train changer : non seulement des articles, mais aussi de forts volumes décrivent des méthodes de dépistage et traitement et de prévention de la souffrance-burnout, avec extension au-delà du milieu médical et infirmier.[31]
Les
concepts d’empathie, de fatigue, de compassion, de « fatigue
compassionnelle »[32]
de satisfaction au travail, de « satisfaction compassionnelle »[33]
… sont aussi des éléments qui enrichissent l’abord de la problématique, tout en
offrant des perspectives d’un prise en charge préventive, personnalisée, autorisant
l’espoir d’autre chose que la prise en compte de la catastrophe que représente
le seul burnout.[34]
Outre les couples en « burnout»
Il est donc clair que ce foisonnement sémantique va causer des problèmes d’analyse ainsi que l’on montré certains auteurs avec un certain humour…[36]
Résumé : on passe depuis 1974 du stade de la
reconnaissance du burnout à celui de la souffrance, du constat à celui des
mesures correctives, du moins dans la théorie, moins dans la pratique
hospitalière et/ou salariée, mais tout reste à faire dans la pratique médicale
et paramédicale « indépendante ».
Comme nous
l’avons déjà mentionné, le problème de la souffrance du soignant est mondial et
massif (Voir les quelques exemples ci-dessous)
On notera
cependant que l’attention (et l’action) se porte désormais au-delà et en deçà
du burnout. Néanmoins, cette attention ne concerne quasi exclusivement les
soignants salariés, les indépendants, hospitaliers ou non sont encore très peu
pris compte, voire pas du tout.
Médecins
Il n’entre
pas dans nos intentions de faire accroire que les agressions de patients par
leur médecin sont systématiquement liées à une souffrance du soignant; il
existe de réels pervers qui n’éprouvent que jouissance dans leur crime.
Cependant, la frontière ente les souffrants « purs » et les criminels
« purs » est très mal définissable, en sorte que même les délinquants
devraient être vus comme des souffrants potentiels, à traiter comme tels. Au
bénéfice du doute, en somme, comme n’importe quel citoyen.
Quelques
chiffres. Dans un article déjà ancien, aux USA, en 1998 le pourcentage cas de
médecins sanctionnés pour agression sexuelle sur leur patient était de 4.4%. [37]
Ce chiffre était, à l’époque en nette augmentation, encore ne s’agissait-il que des cas portés à la connaissance de la justice, et ce, dans une acception restrictive de l’ «agression». Intéressante aussi était la répartition par type de médecins : de 0.8% en psychiatrie infantile à 18.9% en médecine interne.
« 8%
des médecins ont au moins une fois abusé de leur position médicale pour obtenir
un rapport sexuel avec leur patiente » (op cité p 238 (Van Meerbeeck & Jacques, 2009) )
Ces chiffres
pour le moins inquiétants ont semblé devoir être tempérés par d’autres, plus
récents, et en dehors des USA. Au Canada, par exemple, où la prévalence des
délits (sexuels ou non) entre 2000 et 2009 oscillait entre 0.06 et 0.11%. [38]
Las, d’autres
chiffres de délinquance médicale, colligés dans une méta-analyse encore plus
récente[39]
varient de 3.3% (Médecins généralistes néerlandais) à 14.5% (!) (Médecins
non-psychiatres en Israël).
S’il est
évident qu’un pourcentage élevé de médecins s’attaquent à leur patient, il est
tout aussi évident qu’un nombre important s’attaquent à eux-mêmes, la
déclinaison ultime étant le suicide comme en témoignent des études aux USA ou
en Norvège.[40]
Entre ces
deux abîmes que sont le crime et le suicide, les médecins semblent osciller
entre les idées de suicides
(1/16 chez les chirurgiens US et 13% chez médecins européens[41] ),
le burnout chez les médecins US ou les oncologues Belges[42], la
dépression (14%) chez les Norvégiens ou chez les Chinois (28.13%) ou encore chez les Allemands
(23.0%)[43],
l’alcoolisme chez les chirurgiens US[44].
Ou « simplement » des problèmes psychologiques sérieux chez les
praticiens canadiens.[45]
Les généralistes Suisses sont pour 33% d’entre eux
présente un « degré modéré à important de burnout ». [46]
Seul le climat bienfaisant de la Riviera française semble
protéger 99% des praticiens généralistes locaux, du burnout, les autres régions
de France étant calquées sur le reste du monde…[47]
Un article de 2013 dans la grande revue The Lancet ne faisait que confirmer la
détresse morale du milieu médical, détresse persistante, malgré les très
nombreuses études qui, depuis longtemps ont averti (« Doctors in distress »)[48]. Rien ne change donc, malgré tous les voyants au rouge vif.
Pourquoi ? Nous essaierons de le comprendre plus loin. (« Pourquoi rien (ou si peu…) n’est fait ? »)
Autre pays, la Pologne : en 2014, 70% des
anesthésistes sont « à risque de burnout »[49],
notion intéressante, que le « risque de burnout », car une fois encore, il
met en lumière le côté circulaire et continu de la fragilisation des soignants,
le « Mirage émotionnel ».
Toujours chez les anesthésistes, français, cette fois qui ne présentent qu’un faible degré d’épuisement et de dépersonnalisation, mais d’un haut degré d’insatisfaction professionnelle : souffrance sans burnout, mais souffrance quand même.[50]
En anticipant sur les conséquences du mal-être médical,
on notera l’effet en cascade de harassement envers le personnel infirmier…[51]
Un composante du burnout est la
« dépersonnalisation » laquelle peut être aussi vue comme un signe
annonciateur d’un burnout.[52]
Une autre déclinaison est appelée « fatigue
compassionnelle » (Compassion
fatigue) ou incapacité du soignant à éprouver encore de l’empathie envers le
soigné est bien documentée chez les infirmiers, mais beaucoup moins chez les médecins,
pourtant, les moyens de la repérer existent.[53]
Son envers, la noyade empathique, dont les causes et les conséquences ont été décrites de l’intérieur de manière romancée : épuisement et dépersonnalisation au premier plan.[54]
Son envers, la noyade empathique, dont les causes et les conséquences ont été décrites de l’intérieur de manière romancée : épuisement et dépersonnalisation au premier plan.[54]
Autre facteur d’épuisement : la peur des médecins de l’erreur ou de la « presque erreur »[55]
Un autre en est l’implacable surcharge administrative qui
détourne les médecins de leur cœur de métier tout en les étouffant.[56]
Une version plus « acceptable », mais tout
aussi redoutable est le « Workaholism »,
l’addiction au travail ou « ergomanie » : le patient comme
substitut au whisky.[57]
La
génération montante de médecins canadiens, les étudiants en médecine sont déjà
en souffrance[58],
de même que les médecins français en formation d’urologie.[59]
Ce dernier article montre aussi l’intrication « privé-profession », les médecins vivant en couple étant plus résistants au burnout.
Les 19.45% de gynécologues français en formation, en état de burnout n’a donc rien d’inhabituel, pas plus que les 33% de « dépersonnalisation » dans cette même cohorte.[60]
Ceci ne s’améliore pas chez les médecins (généralistes et spécialistes) en milieu de carrière comme le montrait déjà une étude de 2002 qui préconisait déjà une approche personnelle et professionnelle du seul burnout. Le moins qu’on puisse constater est que ce constat n’a guère été suivi de mesures concrètes ![61]
De manière assez étonnante, l’empathie des
médecins spécialistes polonais est supérieure à celle de leurs confrères
généralistes et des chirurgiens : « Concluding,
medical specialists have a significantly higher level of empathy than surgeons
and family physicians. It
is imperative to remember that increasing depersonalization and emotional
exhaustion can have a negative impact on empathy. »[62]
Une étude montre par ailleurs de le caractère structurellement inducteur du burnout de la profession de médecin généraliste[63]
Si l’on se
fiait au volume de littérature scientifique sur les médecins européens rapporté
à celui concernant les médecins d’Amérique du Nord, il semblerait que L’Europe
ne présente en rien un état aussi inquiétant (à l’exception des quelques études
déjà mentionnées). C’est sans nul doute un effet de déni, très éloquent par
lui-même.
En mettant, autant que possible, de côté notre subjectivité et la non-comparabilité (partielle) de ces données, il n’en demeure pas moins que le problème est très grave, mal évalué, mal remis à jour, très vraisemblablement sous-estimé, et pour tout dire, mal traité, intentionnellement ou non. Au risque de nous répéter, ce qui n’est pas dit est aussi instructif que ce qui est démontré.
Ne sont pas
évoqués clairement le péril de poursuites judiciaires et la poursuite de buts
économiques, légitimes et moins légitimes.
Résumé : La souffrance chez les médecins est connue,
documentée, mais moins bien que chez les autres soignants, moins bien en Europe
qu’en Amérique du Nord. Il est singulier de voir que ce problème semble être
moins bien pris en compte chez ceux qui sont (ou qui se croient) au centre du
dispositif de santé.
Nous
proposons le concept d’ « Mirage émotionnel ». Le voyageur s’aventure déjà
fatigué, mal équipé et mal formé (étudiant) dans un monde éprouvant
(professionnel) qui sape les moments de repos (vie familiale). Le mécanisme en
place, l’usure du temps fait le reste, L’oasis, Terre promise toujours plus
insaisissable. Moïse, maudit peut voir le but, mais jamais le toucher.
Nous esquisserons une ébauche de réponse plus loin. (POURQUOI RIEN (OU SI PEU…) N’EST FAIT ?)
Infirmiers
Dans un article
déjà ancien[64],
les auteurs décrivent les infirmiers comme « à haut risque de
burnout », bien que des articles plus récents dressent un tableau plus
rose de la profession en Australie[65],
les auteurs pointant néanmoins la fragilité de cette situation s’il n’était pas
porté remède à la charge de travail.
Dans les services de soins intensifs, la souffrance des infirmiers dépasse d’ailleurs celle des médecins, la détresse morale pouvant atteindre 33% du personnel infirmier.[66]
Au Pays-Bas,
la « détresse morale » est « haute » dans l’étude récente
de de Veer et Al.[67]
En Corée,
des auteurs ont également bien pointé le passage de la fatigue compassionnelle
au burnout complet, et par conséquent, l’importance de traiter le problème le
plus en amont possible.[68]
Pour rester
sur des articles récents et d’un bout à l’autre du monde, on peut prendre les
33% de burnout chez les infirmiers à Singapour [69](classé
juste après la Suède en terme de PIB par habitant selon les chiffres de la Banque
Mondiale)[70].
Dans l’étude
de la Mayo Clinic (USA) de 2007, la souffrance de la « strate »
infirmier avait clairement une composante provenant du comportement même des
médecins….[71]
Sans oublier
que les étudiants sont aussi des consommateurs, comme leurs aînés, médecins et
non-médecins…. (Bidwal, Ip, Shah, & Serino,
2014)
Loriol parle
très justement de la « Construction sociale de la fatigue au
travail »[72],
mais on pourrait parler simplement de la « construction de souffrance des soignants ».
Et quand les
soignants eux-mêmes s’y mettent pour se démolir les uns les autres
(« ragots négatifs ») ….[73]
Le haut
niveau de stress des infirmières iraniennes (76,41%)[74]
ne semble pas une anomalie géographique, et un tel niveau ne semble pas pouvoir
conduire à autre chose qu’au phénomène que nous avons déjà signalé ici :
stress-fatigue compassionnelle-burnout.
Pour Woods[75] : « Results indicate that the most
frequent situations to cause nursing distress were (a) having to provide less
than optimal care due to management decisions, (b) seeing patient care suffer
due to lack of provider continuity and (c) working with others who are less
than competent. The most distressing experiences resulted from (a) working with
others who are unsafe or incompetent, (b) witnessing diminished care due to
poor communication and (c) watching patients suffer due to a lack of provider
continuity. Of the respondents, 48% reported having considered leaving their
position due to the moral distress.
Conclusion: The results imply that moral distress in nursing remains a highly
significant and pertinent issue that requires greater consideration by health
service managers, policymakers and nurse educators.”
La “simple” surcharge de travail, bien évidemment induit
l’entrée dans le cycle infernal.
Certaines
spécialités, comme la psychiatrie comptant jusqu’à 39% de
professionnels en burnout [76]ou
encore les 33% de « dépersonnalisation-épuisement émotionnel » chez
les infirmiers en soins intensifs neurochirurgicaux.[77]
La façon de
mourir des patients, la “gestion” de ces deuils toujours renouvelé des patients
est également une source importante de souffrance.[78]
Résumé :
Le continuum
« Souffrance morale – Détresse morale – Fatigue compassionnelle – Burnout »
semble être connu depuis longtemps ; il est universel et quantitativement très
important. Il est aussi multifactoriel, mais certains environnements
professionnels ne peuvent que conduire à des dérives et/ou des impasses.
Une fois encore, il convient de souligner l’intrication complémentaire vie professionnelle – vie privée.
Une fois encore, il convient de souligner l’intrication complémentaire vie professionnelle – vie privée.
L’ensemble
de ces boucles intriquées renforcent les tendances négatives, mais elles pourraient
servir aussi de manière positive dans un projet global de remise en cause des
modes de fonctionnement en secteur infirmier. Une note d’espoir ou d’angoisse,
ce sera selon…
Ces chiffres
rejoignent déjà ceux documentés dans le corps médical, mais ils traduisent
aussi une souffrance induite, en amont par le corps médical sur le corps
infirmiers.
La mauvaise,
voire la non-prise en compte des deuils en milieu professionnel montre qu’il ne
faut pas seulement s’interroger sur la relation infirmier-patient vivant, mais
encore au-delà.
Thérapeutes
Nous nous proposons d’inclure sous le nom « Thérapeutes » à la fois les psychologues et les médecins psychiatres.[79]
Le chemin
conduisant de l’engagement professionnel, ce « continuum » dont il a
été plusieurs fois question précédemment est très bien décrit par Figley, en 2002 [80] : « (…) 54.8 percent were distressed at the
time of the study and 35.1 percent were very or
extremely emotionally drained. (…) ». Là encore, des chiffres très importants, concordants, dont on ne voit pas d’élément dans la littérature récente pour penser qu’ils se sont en quoi que ce soit améliorés.
extremely emotionally drained. (…) ». Là encore, des chiffres très importants, concordants, dont on ne voit pas d’élément dans la littérature récente pour penser qu’ils se sont en quoi que ce soit améliorés.
Les déterminants, les statistiques recouvrent ceux mentionnés aux chapitres ci-dessus.
Un élément additionnel répertorié est le « Psychologist Impaiment » (« Handicap du psychologue »), une forme de détresse professionnelle qui est prise en compte par les pairs, d’où une volonté d’entraide, qui n’est pas la marque des deux groupes précédemment décrits (Médecins – Infirmiers) [81]
Il existe aussi, dans ce groupe, de réelles stratégies préventives.[82]
La face
noire est ici aussi bien présente : en 1986 96% des thérapeutes hommes et
76% des thérapeutes femmes ont été, au moins une fois, attirés sexuellement par
leur patient(e).[83]
Il est intéressant de noter que ces statistiques déjà anciennes n’ont pas été réactualisées, ce qui est, en soi – déjà inquiétant. Ce qui l’est encore davantage, c’est de mettre cette étude en rapport avec le nombre de condamnations pénales de psychiatres (4,4%) répertoriés par Dehlendorf & Wolfe, 1998.
Une conclusion s’impose : soit le passage à l’acte est
rarissime ou il est beaucoup trop peu rapporté.
Dans le livre
« L’inentendu » (Van Meerbeeck & Jacques, 2009), livre
écrit en réalité à la première personne, par le Dr Van Meerbeke (psychanalyste
lacanien), celui-ci soulève le voile des relations troubles patient-soignant (p 11)
chez d’autres thérapeutes, mais aussi involontairement sur lui-même (refus de
l’avortement, considérations moralisantes sur la contraception ou la PMA p
27-29-30).
La vision de l’euthanasie offre le regrettable raccourci classique chez les « pro vie » : Euthanasie- Avortement – Nazisme) : « Les SS vidaient les hôpitaux des incurables et des déments et les liquidaient – opération appelée elle aussi Euthanasie. (…) Marie de Henzel nous a bien montré que la dignité n’est pas le sentiment de sa dignité. La dignité est intrinsèque à l’humain et elle est inaliénable quelque (sic) soit l’état de la personne. Le sentiment, lui, fluctue ». (Idem p 188)
La vision de l’euthanasie offre le regrettable raccourci classique chez les « pro vie » : Euthanasie- Avortement – Nazisme) : « Les SS vidaient les hôpitaux des incurables et des déments et les liquidaient – opération appelée elle aussi Euthanasie. (…) Marie de Henzel nous a bien montré que la dignité n’est pas le sentiment de sa dignité. La dignité est intrinsèque à l’humain et elle est inaliénable quelque (sic) soit l’état de la personne. Le sentiment, lui, fluctue ». (Idem p 188)
La dévotion filiale
à Lacan fait sourire, d’un sourire inquiet (Idem p 306)
L’ensemble du livre nous semble assez paradigmatique de ce qu’il conviendrait d’éviter à l’avenir, à savoir un thérapeute directeur de conscience, manipulateur, tout-puissant.
L’ensemble du livre nous semble assez paradigmatique de ce qu’il conviendrait d’éviter à l’avenir, à savoir un thérapeute directeur de conscience, manipulateur, tout-puissant.
Sans
surprise, mais tout aussi angoissant est le degré de stress (souffrance ?)
déjà ressenti par plus de 70% des étudiants en psychologie aux USA, chiffre, au
fond superposable à ce que nous avons vu plus haut pour les étudiants en
médecine.[84]
Résumé :
Les mêmes
chiffres appellent les mêmes commentaires, à une nuance près, de par leur
formation les thérapeutes sont – en principe – plus réceptifs aux
dysfonctionnements personnels et collectifs. Le franchissement de l’étape du
déni est donc plus simple dont il s’ensuite une plus grande accessibilité au
traitement de la souffrance (Groupes Balint, groupes de paroles, supervision,
….)
Ceci ne
permet qu’une résolution très partiellement de la souffrance exogène (Pression
financière, surcharge de travail).
Paramédicaux
Quelques
articles évoquent les marqueurs pouvant avertir des dangers de burnout chez les
paramédicaux[86]
A COMPLETER
Surveillance de la
santé des professionnels de santé salariés
Il faut tout
d’abord noter un phénomène de grande ampleur chez les salariés wallons :
l’absentéisme. En effet, ceux-ci sont malades 44 jours par an pour un total de
235 (191+44) jours ouvrables travaillés
(travaillables), et ceci en moyenne, ce qui signifie que certains dépassent
largement ce taux d’absentéisme. En moyenne, donc, le salarié wallon est
« malade » 1,9 jours pour 10 jours « travaillables »![87]
Les statistiques précises concernant le personnel soignant salarié n’étant pas disponibles directement, il faut se souvenir de 2 chiffres : le taux de burnout moyen en Belgique est de 0.8%, mais une vulnérabilité majeure au burnout chez les infirmiers atteint 25% ! [88]
On peut, sans grand risque d’être démenti, postuler que l’absentéisme du au burnout chez le personnel soignants atteint des chiffres autour de 10% et que la durée de ces congés de maladie rapportés plus haut dépasse régulièrement et largement les 44 jours dans cette même population.
Il faudrait être bien naïf pour ne pas deviner que certains utilisent le burnout comme paravent pour abuser de la Sécurité Sociale, mais il n’en demeure pas moins que nier le caractère épuisant du travail infirmier serait passer à côté de l’essentiel.
Le problème de souffrance au travail chez les infirmiers est donc, aussi massif et angoissant.
Surveillance de la
santé des professionnels de santé indépendants
A COMPLETER
Médecins généralistes
Si on s’en tient à un seul chiffre rapporté
D’autres études rapport un taux plus faible évalué à 10% en 2005 (Op. Cit
L’avis de
ceux qui soignent les soignants ? : Les médecins sont dans un
état « piteux » (Van Meerbeeck & Jacques, 2009) p 296
La question est d’autant plus brûlante que le généraliste est censé, voulu et considéré comme le pivot, le point central du système de santé en Belgique. Quand ce cœur est indiscutablement fragilisé voire malade lui-même, la société du souci à se faire…
Elle s’en
fait d’ailleurs. En 2007, c’est dire un quart de siècle après l’étude
« inaugurale » (Maslach, Jackson, & Leiter, 1986) l’INAMI se décide à
commanditer une étude, poussée en cela par des prédécesseurs autres
gestionnaires de soins de santé en Europe. Cette inertie a des causes multiples
que nous tâcherons d’explorer plus loin.
Les
autorités en charges des soins de santé ont produit 4 études que nous citons en référence[89] ;
elles concernent les médecins généralistes et le personnel (médical et non
médical) hospitalier. On remarquera d’emblée l’absence des médecins
spécialistes hors hôpital et celle des thérapeutes indépendants.
La première
concerne les médecins généralistes (Seuntjens & et Al., 2008) [90] ;
il s’agit d’un rapport succinct qui pointe néanmoins l’étude du problème, et
aborde quelques axes de réflexions pour des solutions. Ce rapport fait
clairement état de « résistances » du corps des médecins généralistes
à accepter l’idée de l’existence du burnout, puisqu’il n’était question que de
cette face de la souffrance du soignant.
La seconde
étude (KCE (Mertens & Closon, 2011) ) est tout à fait
remarquable dans son analyse et dans ses propositions, que nous reprendrons
largement au chapitre « Pistes d’action »
La troisième étude, étoffé(Beke & et Al., 2013) induite par les précédentes consiste en
rapport qui propose la mise en place de
solutions, chiffrées, mais dire qu’elles soient effectives en ce 25
septembre 2014 paraît très audacieux…[91]
Et nous sommes 7 ans après le début de la réflexion, dans la Crise que chacun connait !
La troisième étude, étoffé
Et nous sommes 7 ans après le début de la réflexion, dans la Crise que chacun connait !
La quatrième
(Vandenbroeck & et Al., 2013) étudie le burnout
médical et infirmier, mais en milieu hospitalier. [92]
Sur le
terrain, la pénurie médicale et l’inflation administrative sont une cause
clairement identifiée de surcharge de travail, et partant, l’engrenage
surcharge – insatisfaction au travail – perte d’empathie – burnout …. est
inexorablement enclenchée.[93]
Médecins spécialistes
Les
spécialistes ? A titre d’exemple, un tiers des intensivistes sont en
« pré burnout » ! (Vandenbroeck & et Al., 2013)
De cette même étude, en conclusion générale : « Il ressort de l'étude empirique que 6,6 % souffrent de burn-out et que 13,5 % appartiennent au groupe à risque. On ne constate aucune différence significative entre les médecins et les infirmiers, mais les cas de burn-out sont plus nombreux chez les infirmiers (6,9 % contre 5,4 %) et les médecins sont plus nombreux à figurer dans le groupe à risque (17,8 % contre 12,4 %). Environ 60 % de l'échantillon total a déclaré être enthousiaste. »
De cette même étude, en conclusion générale : « Il ressort de l'étude empirique que 6,6 % souffrent de burn-out et que 13,5 % appartiennent au groupe à risque. On ne constate aucune différence significative entre les médecins et les infirmiers, mais les cas de burn-out sont plus nombreux chez les infirmiers (6,9 % contre 5,4 %) et les médecins sont plus nombreux à figurer dans le groupe à risque (17,8 % contre 12,4 %). Environ 60 % de l'échantillon total a déclaré être enthousiaste. »
La bouteille
est-elle à moitié pleine ou à moitié vide dans les hôpitaux belges ?
La situation
paraît être mieux contrôlée, en milieu hospitalier qu’en milieu extra
hospitalier ce qui semble logique.
Autres professions
A COMPLETER
Notre
société confrontée à tant de périls mortels (Ecologie, Economie, Religion)
n’est-elle elle-même en « épuisement compassionnel » ? Incapable
de se réformer sans révolution.
1.
La
résistance au changement est le fruit vénéneux du conformisme et du goût du
pouvoir. En ce qui concerne le corps médical, cette résistance s’exprime par la
difficulté à « partager » le patient avec d’autres thérapeutes, avec
des pairs. Bref, par le refus d’une supervision
efficace.
2.
La
croyance en une toute-puissance médicale, transcendant les malheurs et les
maladies des autres. [94]
3.
La
formation médicale ne permet pas de sélectionner les individus en fonction de leur
aptitude empathique à assumer la relation patient-médecin.
4.
La
croissance exponentielle des connaissances médicales, leur rapidité d’évolution
rendent illusoire la capacité à maîtriser « la médecine » tout au
long d’une vie professionnelle.
5.
La
surcharge de travail sur fond de frénésie réglementaire et administrative .
6.
Informatique :
dossier partagé, discussion de cas cliniques, virtual meetings, logiciels
d’aide à la décision médicale, …
7.
La
concurrence et les impératifs économiques. Méfiance entre confrères.
8.
Le
risque de précarisation par le statut d’indépendant (Invalidité, retraite, …)
9.
L’absence
de structure de prévention et de traitement dédiées (Addiction, dépression,
gestion du stress, …)
1.
La
porosité profession-vie privée. « Un médecin ne peut pas être
malade »
A COMPLETER
Dans leur
étude récente, (Pranjic & Males-Bilic) montrent combien le
Burnout est un prédicteur fort de « l’employabilité, de l’absentéisme et
de la dépression » chez un personnel salarié paramédical.[95]
Pour les soignants
eux-mêmes
A COMPLETER
Pour leur entourage
A COMPLETER
La boucle négative
A COMPLETER
A COMPLETER
A COMPLETER
Dans le
courant de cette étude, nous avons été étonnés de découvrir le foisonnement
d’articles sur la souffrance du soignant, souffrance au sens large, bien que
l’abcès de fixation soit le burnout.
Etonnés, car notre pratique, certes indirecte et hors du champ classique de la relation soigné-soignant ne nous a jamais mis cette problématique en évidence. Il existe deux mondes, celui de ceux qui étudient la catastrophe et essaient de déduire ses causes, et un monde de l’action corrective qui est des plus virtuels, des plus embryonnaires.
Dans le
chapitre « Pourquoi rien (ou si peu…) n’est
fait ? » nous avons tenté d’expliquer
ce gouffre entre connaissance et action n’est toujours pas comblé :
l’obstacle est du type « éléphant dans le couloir », trop gros que
pour être contourné ou déplacé.
Le soignant risque fort de rester longtemps étouffé sous ce fardeau, à supposer que et soignants et soignés ne soient pas morts avant….
Ceci implique une approche multifactorielle étalée sur une longue période, sans doute une génération si on en juge par le temps écoulé depuis le coup de sifflet de
1.
Au-delà
de reconnaissance « théorique » du problème, un abord personnel de la
question par TOUS les professionnels de santé. Donc une interview OBLIGATOIRE.
2.
Une
approche globale, même à petits pas, associant des mesures préventives
(Dépistage, encadrement,…) et des mesures coercitives (Pratique de groupe,
suivi médical et psychologique, formation continue, …)
Urgence et durée
A COMPLETER
1.
Briser
le « Mirage émotionnel »
2.
Changer
la formation et la sélection des médecins.
3.
Changer
l’image du médecin dans la société et du médecin sur lui-même.
4.
Imposer
la pratique de groupe avec partage et supervision
5.
Revoir
le mode de rémunération des médecins et la charge de travail
6.
Imposer
le passage régulier par des structures de gestion du stress, addictions,
dépression, …
7.
Passer
du modèle « médecin artiste » à celui de « médecin d’équipe –
pilote de ligne »
Pistes déjà officiellement proposées en Belgique.
A COMPLETER
KCE 2011
A compléter
A COMPLETER
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[93] (Médecins urgentistes en pénurie: rencontre avec une cheffe de service,
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[94] Voir (Coucke, 2014)
